1. Наименование предприятия, ИНН _________________________________
2. Адрес, телефон ________________________________________________
3. Лицензия на осуществление вида деятельности: __________________
- номер ____________ срок действия с ___________ по ___________
N | Наименование продукции и ее тип {*} | N, срок действия сертификата | Емкость, л | Вид марки (ввозная, краевая) | Количество ИЗЗ, тыс. шт. | Стоимость единицы ИЗЗ, руб. | Сумма, тыс. руб. |
Итого к оплате: __________________________________________________
Сведения об оплате:_______________________________________________
Руководитель предприятия ________________ _________________
подпись (ФИО)
Главный бухгалтер ________________ _________________
подпись (ФИО)
М.П.
Изготовление марки разрешил ________________ __________________
подпись (ФИО)
----------T----------
|Вх. |Дата: |
L---------+-----------
--------------------------------
{*} - тип воды: минеральная, природная питьевая или
безалкогольные напитки