МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание
Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________________
Адрес медицинской организации _____________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, нуждается в
постороннем уходе (подчеркнуть необходимое)
Заключение врачей-специалистов
(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия
или отсутствия показаний к нахождению в стационарном учреждении
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог/уролог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________________