В министерство социальной защиты населения Ставропольского края
От гр. ____________________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность (указать) _________ серия ______ N _______
Выдан _____________________________________________________________________
Место регистрации, домашний адрес _________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения N пенсионного удостоверения _________________________________
Степень (группа) инвалидности ____ Дата переосвидетельствования ___________
Прямые родственники _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный представитель ____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня, моего подопечного (нужное подчеркнуть) на постоянное,
временное (нужное подчеркнуть) стационарное социальное обслуживание в
государственное бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания
населения
___________________________________________________________________________
наименование конкретного учреждение, либо любое бюджетное стационарное
учреждение соответствующего типа
дом-интернат для престарелых и инвалидов, психоневрологический интернат
(нужное подчеркнуть) т.к. нуждаюсь в постоянном уходе и наблюдении.
С условиями приема, проживания и выписки из дома-интерната
ознакомлен(а).
Дата _______________ Личная подпись заявителя
Также согласен(на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку
моих персональных данных в целях предоставления мне ежемесячной выплаты и
на истребование необходимых сведений из других органов и организаций в
рамках предоставления государственной услуги.
Дата _______________ Личная подпись заявителя