N ______________________
"____"________________20____г. по адресу:_________________________________
(место проведения проверки)
На основании:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
(номер, дата приказа, фамилия, имя, отчество министра, заместителя министра, издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:______________________________________________
Акт составлен: ___________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)_______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:___________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: