АКТ технического состояния объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) регионального значения, а также федерального значения в пределах переданных полномочий
"____"_______________20___ г. г. ____________________
Мы, нижеподписавшиеся,
и представители,
составили настоящий акт о том, что сего числа нами произведен технический осмотр здания-Памятника (помещений в здании), находящегося по адресу:_________________________________________________________________, находящегося в собственности (пользовании) _____________________________ на основании _____________________________________________________________.
(свидетельство о государственной регистрации права собственности, договор аренды, иные основания)