Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Прием заявлений, документов и принятие решений о выплате единовременного пособия и на оплату расходов по погребению членам семьи (супруге (супругу), детям, родителям, лицам, находившимся на иждивении) гражданина, погибшего (умершего) в результате террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями" (с изменениями на 12 декабря 2018 года)

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного пособия члену семьи

гражданина, погибшего (умершего) в результате

террористического акта и (или) при пресечении

террористического акта правомерными действиями

Гр. _______________________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________ тел. N ___________________________________

Паспорт:

Прошу назначить мне единовременное пособие как члену семьи (законному

представителю члена семьи) гр. ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

погибшего (умершего) в результате террористического акта, произошедшего

__________________________________________________________________________.

(населенный пункт, дата теракта)

Сообщаю информацию о членах семьи гр. ________________________________,

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеющих право на единовременное пособие:


N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.