Герб
УПРАВЛЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
Мира ул., д. 337, г. Ставрополь, 355035,
тел. (8652) 35-30-96, uprvet-sk@estav.ru, ОКПО 83732829,
ОГРН 1082635001723, ИНН 2634079886, КПП 263401001
________________________________ "___" ______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
личного подсобного хозяйства
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________ проверка в отношении
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
владельца личного подсобного хозяйства)
Дата и время проведения проверки:
м мин.
___ ___________ 0 ___ с ___ час. ___ ин. до ___ ас. ___ Продолжительность
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(часов)
Акт составлен: ________________________________________________________