В министерство здравоохранения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства/пребывания)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса ОМС, наименование страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)