Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги "Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию" (с изменениями на 16 марта 2022 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Ставропольского края услуги
"Прием заявлений, предоставление информации
об услуге и направление граждан Российской Федерации
     (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, и граждан,
приравненных к данной категории,
на санаторно-курортное
лечение и реабилитацию"


(введено приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 08.11.2019 N 01-05/1143)


                                                       Форма

                                      Министру здравоохранения
                                      Ставропольского края
                                      В.Н. Мажарову от
                                      (Ф.И.О. полностью) _________________
                                                          _________________
                                      Год рождения _________________
                                      Группа инвалидности _________________
                                      Адрес прописки _________________
                                                          _________________
                                      Социальное
                                      положение _________________
                                      NN телефонов:
                                      рабочий _________________
                                      домашний _________________
                                      сотовый _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне путевки в санаторий

___________________________________________________________________________

    Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Планируемое время лечения _____________________________________________

Справка для получения путевки прилагается (форма N 070/у).

    Я, _________________________________________, даю согласие министерству

здравоохранения  Ставропольского  края  на  обработку  и использование моих

персональных  данных  с  целью  организации  оказания  санаторно-курортного

лечения.

    Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О. представителя и документ,

                       подтверждающий его полномочия)


Дата _______________                      ________________ (личная подпись)