Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги "Прием заявлений, предоставление информации об услуге и направление граждан Российской Федерации (в возрасте от 18 лет и старше), подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и граждан, приравненных к данной категории, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию" (с изменениями на 16 марта 2022 года)

Форма

Карточка пациента

Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку для получения путевки __________


N п/п	параметры
1.	Фамилия <*>
2.	Имя <*>
3.	Отчество
4.	Документ, удостоверяющий личность
	Код вида документа <> Серия документа <>
	Номер документа <*>
	Кем выдан
	Когда выдан
5.	СНИЛС
6.	Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании
	Серия полиса
	Номер полиса
7.	Адресная информация: Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации <*>
	Район
	Населенный пункт <*>
	Улица <*>
	Дом <*>
	Корпус
	Строение
	Квартира <*>
8.	Пол <*>
9.	Дата рождения <*>
10.	Дата регистрации пациента в Системе
11.	Социальная группа <*>

________________

* - поля обязательные к заполнению.