Заместителю министра здравоохранения
Ставропольского края
От (Ф.И.О. полностью) ______________
____________________________________
Адрес прописки _____________________
NN телефонов: ______________ рабочий
___________________________ домашний
____________________________ сотовый
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий
___________________ моему ребенку ________________________________________,
который наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу
заболевания ______________________________________________________________.
Планируемое время лечения _______________________
(указать дату заезда)
Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у).
Я (Ф.И.О. родителя), _____________________________________________, даю
согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и
использование моих персональных данных с целью организации оказания
санаторно-курортного лечения.
Предоставляю сведения о лице, сопровождающем ребенка (в случае, если
предоставляется путевка категории "мать и дитя"): Ф.И.О., дата рождения,
адрес прописки, паспортные данные: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ____________________ __________ (личная подпись)