КАРТОЧКА ПАЦИЕНТА
п/п | параметры |
Фамилия <*> | |
Имя <*> | |
Отчество <*> | |
Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении или паспорт ребенка) Серия документа <*> Номер документа <*> Кем выдан Когда выдан | |
СНИЛС | |
Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании Номер полиса |
Адресная информация: Почтовый индекс Субъект Российской Федерации <*> Район Населенный пункт <*> Улица <*> Дом <*> Корпус <*> Строение <*> Квартира <*> | |
Пол <*> | |
Дата рождения <*> | |
0 | Социальная группа (дошкольник, школьник) |
________________
* - поля, обязательные к заполнению