(в ред. приказов министерства здравоохранения Ставропольского края от 18.02.2015 N 01-05/98, от 20.06.2016 N 01-05/528)
КАРТОЧКА ПАЦИЕНТА
N п/п | параметры |
1. | Фамилия <*> |
2. | Имя <*> |
3. | Отчество <*> |
4. | Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении или паспорт ребенка) Серия документа <*> Номер документа <*> Кем выдан Когда выдан |
5. | СНИЛС |
6. | Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании Номер полиса |
7. | Адресная информация: Почтовый индекс Субъект Российской Федерации <*> Район Населенный пункт <*> Улица <*> Дом <*> Корпус <*> Строение <*> Квартира <*> |
8. | Пол <*> |
9. | Дата рождения <*> |
10. | Социальная группа (дошкольник, школьник) |
________________
* - поля, обязательные к заполнению