Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Ставропольского края государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации о санаторно-курортных организациях и порядке направления на санаторно-курортное лечение детей в санатории, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации" (с изменениями на 9 марта 2022 года)



Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Ставропольского края
государственной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и предоставление
информации о санаторно-курортных
организациях и порядке направления
на санаторно-курортное лечение детей
в санатории, находящиеся в ведении
Министерства здравоохранения
Российской Федерации"


(в ред. приказов министерства здравоохранения Ставропольского края от 18.02.2015 N 01-05/98, от 20.06.2016 N 01-05/528)


КАРТОЧКА ПАЦИЕНТА

N

п/п

параметры

1.

Фамилия <*>

2.

Имя <*>

3.

Отчество <*>

4.

Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении или паспорт ребенка)

Серия документа <*>

Номер документа <*>

Кем выдан

Когда выдан

5.

СНИЛС

6.

Страховой полис ОМС:

Наименование страховой компании

Номер полиса

7.

Адресная информация:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации <*>

Район

Населенный пункт <*>

Улица <*>

Дом <*>

Корпус <*>

Строение <*>

Квартира <*>

8.

Пол <*>

9.

Дата рождения <*>

10.

Социальная группа (дошкольник, школьник)


________________


* - поля, обязательные к заполнению