(в ред. постановления Губернатора Ставропольского края от 17.04.2024 N 175)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению
медалью "Материнская слава"
_______ степени*
____________________________________________________________
(место жительства многодетной матери (город, район, село,
станица, хутор Ставропольского края)
I. Сведения о матери, представляемой к награждению медалью
"Материнская слава"
_______ степени*
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Дата рождения (число, месяц, год) | |
Место рождения | |
Домашний адрес | |
Должность, место работы (наименование организации) | |
Какими государственными наградами награждена, даты награждений |
II. Сведения о детях многодетной матери, представляемой
к награждению медалью "Материнская слава"
_______ степени*
Фамилия, имя, отчество (при наличии) многодетной матери | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и каким органом выдано) | Род занятий |
III. Основания для представления к награждению медалью
"Материнская слава" _______ степени <*>
_______________________________________________________________________
(характеристика на многодетную мать,
с указанием оснований для награждения
__________________________________________________________________________.
медалью "Материнская слава")
Кандидатура ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
многодетной матери)
рекомендована _____________________________________________________________
(наименование организации по основному