┌═══════════════════════════════════════════‰
│ ┌════════════════════‰ │
│ │ Изображение герба │ ┌════════════‰ │
│ │Ставропольского края│ │ │ │
│ └════════════════════… │ Место для │ │
│ │ фотографии │ │
│ ПРАВИТЕЛЬСТВО │ │ │
│ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ │ │ │
│ └════════════… │
│Настоящее удостоверение │
│подлежит возврату при Дата выдачи │
│оставлении должности М.П. │
│ │
│ г. Ставрополь "__" _______ 20_ г.│
└═══════════════════════════════════════════…