Форма
Начальнику управления ветеринарии
Ставропольского края
_________________________________
_________________________________
Ф.И.О. (заявителя)
Адрес:
_________________________________
_________________________________
Паспортные данные:
серия _____________ N ___________
выдан ___________________________
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста
в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской
деятельностью на территории Ставропольского края
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста в области
ветеринарии (далее - дубликат свидетельства о регистрации) с реквизитами:
___________________________________________________________________________
(указываются номер и дата выдачи свидетельства)
Необходимость выдачи дубликата свидетельства о регистрации обусловлена
следующими обстоятельствами:
___________________________________________________________________________
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации на бумажном
носителе / в форме электронного документа (нужное подчеркнуть)
"___" _____________ 20__ г. ___________________ ________________________
Дата Подпись заявителя Расшифровка подписи