Директору
_______________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
__________________________________________
(адрес проживания, регистрации, тел.)
Тел. ______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр._______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспорт гражданина ____________________ серия ________________N____
дата выдачи: ___.___.______,
кем выдан: _________________________________________________
дата рождения: ___.___._____ адрес регистрации:
__________________________________________________________________
адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):
__________________________________________________________________
адрес пребывания (если есть)
__________________________________________________________________
контактный телефон ___________, e-mail:_____________________ (если есть).
Прошу направить _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество направляемого лица)
на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями:
______________________________________________________________
(указать наименование изделий)
Заявление и документы гр.___________________________________________
(ФИО)
приняты _________________ и зарегистрированы в журнале учета заявлений