ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление государственной услуги
Прошу выдать согласование места размещения объекта ____________________
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта)
размещаемого в придорожной полосе (полосе отвода) (ненужное зачеркнуть)
автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального
значения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
на участке ________________________________________________________________
(указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)
Удаление границы объекта капитального строительства будет составлять
не менее __________________ метров от подошвы насыпи земляного полотна
вышеуказанной автомобильной дороги.
Для транспортного обслуживания объекта предполагается осуществить
строительство ______________ примыкания(ий) от автомобильной дороги _______
(количество)
___________________________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
Прилагаемые к заявлению документы:
1. ________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;
2. ________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;
3. ________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.
__________________________ ________________ _____________________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
"___"______________ 20 __ г.
________________________