1. Сведения о субъекте инновационной деятельности: | |
1.1. Для юридического лица: | |
Полное и сокращенное наименование юридического лица: | |
Предыдущие полные и сокращенные наименования юридического лица с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации) | |
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, с указанием доли в уставном капитале) (на основании Учредительных документов) Срок деятельности юридического лица (с учетом правопреемственности) Размер уставного капитала | |
Номер и дата регистрации юридического лица в качестве страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации | |
1.2. Для индивидуального предпринимателя: | |
Ф.И.О. (полностью) индивидуального предпринимателя | |
Регистрационные данные: Дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации) Паспортные данные | |
Срок деятельности индивидуального предпринимателя | |
Номер и дата регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации | |
2. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО | |
3. Юридический адрес: | |
4. Фактический адрес: | |
5. Руководитель юридического лица: (должность, Ф.И.О. (полностью), индивидуальный предприниматель: Ф.И.О. (полностью), контакты: телефон/факс/ e-mail | |
6. Банковские реквизиты (может быть несколько): | |
6.1. Наименование обслуживающего банка | |
6.2. Расчетный счет | |
6.3. Корреспондентский счет | |
6.4. Код БИК | |
7. Наименование основного вида деятельности (код ОКВЭД с расшифровкой) | |
8. Статус предприятия (микропредприятие/ малое предприятие/ среднее) или индивидуальный предприниматель | |
9. Система налогообложения | |
10. Наличие ограничений для оказания государственной поддержки (в соответствии с п. 7 Порядка предоставления субсидий за счет средств бюджета Ставропольского края действующим инновационным компаниям Ставропольского края в целях возмещения затрат или недополученных доходов в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 21 сентября 2011 г. N 364-п) указать | |
11. Сумма перечисленных налогов и иных обязательных платежей, в соответствии с применяемой системой налогообложения, в том числе перечисленных налогов в бюджет Ставропольского края и бюджет соответствующего муниципального образования, в году, предшествующем году подачи заявления на конкурсный отбор (если срок деятельности юридического лица от одного года и более) (руб.) | |
12. Наличие документов, подтверждающих права на результаты интеллектуальной деятельности (перечислить) | |
13. Численность работников (чел.) и средний уровень заработной платы (руб.) всех работников заявителя | |
14. Эффективность реализации инновационного проекта (бизнес-плана): | |
14.1. Стоимость инновационного проекта (руб.) | |
14.2. Количество планируемых к созданию дополнительных (постоянных) рабочих мест (чел.) и средний уровень заработной платы (руб.) в ходе реализации инновационного проекта (бизнес-плана) | |
14.3. Экономическая эффективность реализации инновационного проекта (бизнес-плана): (чистый доход по бизнес-плану, по отношению к инвестиционным затратам (стоимости проекта)) (%) | |
14.4. Бюджетная эффективность реализации инновационного проекта (бизнес-плана): (величина планируемых налогов и иных обязательных платежей (сумма налогов нарастающим итогом), по отношению к запрашиваемой сумме субсидии) (%) | |
14.5. Доля собственных средств действующей инновационной компании Ставропольского края в общем объеме средств, привлекаемых для реализации инновационного проекта (бизнес-плана) (%, руб.) | |
14.6. Доля инновационных товаров (работ, услуг) в общем объеме товаров (работ, услуг) действующей инновационной компании (%) | |
14.7. Срок окупаемости инновационного проекта (мес.) | |
14.8. Планируемая выручка от реализации инновационных товаров (выполненных инновационных работ, услуг) (тыс. рублей) | |
14.9. Планируемые налоговые платежи в бюджет Ставропольского края и бюджет соответствующего муниципального образования Ставропольского края в соответствии с применяемой системой налогообложения (тыс. рублей) | |
15. Перечень целевых затрат в рамках реализации инновационного проекта (бизнес-плана) (в соответствии с пунктом 5 Порядка предоставления субсидий за счет средств бюджета Ставропольского края действующим инновационным компаниям Ставропольского края в целях возмещения затрат или недополученных доходов в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 21 сентября 2011 г. N 364-п) и их стоимость (руб.) | |
15.1. Перечень документов, подтверждающих целевые расходы (если расходы произведены) (наименование, реквизиты, сумма) |
________________
<*> Заявитель несет ответственность за достоверность представляемых сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение:
1) копии учредительных документов и всех изменений к ним, заверенные нотариально (для юридического лица);
2) копия документа, удостоверяющего личность, заверенная нотариально (для индивидуального предпринимателя);
3) справка с указанием (по категориям работающих) среднесписочной численности и среднего уровня заработной платы работников заявителя;
4) бизнес-план (технико-экономическое обоснование) инновационного проекта, заявленного на конкурсный отбор, по форме, утверждаемой министерством;
5) научно-техническое обоснование инновационного проекта по форме, утверждаемой министерством;
6) документы, подтверждающие наличие производственных и других помещений, если такие имеются, а также квалифицированных кадров, необходимых для реализации инновационного проекта;
8) справка заявителя об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате работникам;
9) документы, подтверждающие исключительные права на результаты интеллектуальной деятельности;
10) иные документы, представляемые заявителем по собственной инициативе.
Достоверность представленной информации гарантирую.
Согласен на обработку представляемых персональных данных и данных о
деятельности
__________________________________________________________________________.
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Согласен на осуществление министерством экономического развития
Ставропольского края и органами государственного финансового контроля
проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.
_____________________________ _______________ _____________________________
должность руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя
М.П.
Утверждена
приказом
министерства экономического развития
Ставропольского края
от 10 октября 2011 года N 316/од
(в ред. приказов минэкономразвития
Ставропольского края от 25.09.2013 N 442/од,
от 06.05.2014 N 759/од)
ФОРМА
"УТВЕРЖДАЮ"
_________________________________
(должность руководителя и
наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(Ф.И.О.)
"____" _______________ 20___ г.