1. Полное и сокращенное наименование юридического лица: |
Предыдущие полные и сокращенные наименования юридического лица с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации) |
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, с указанием доли в уставном капитале) (на основании Учредительных документов) Срок деятельности юридического лица (с учетом правопреемственности) Размер уставного капитала |
Номер и дата регистрации юридического лица в качестве страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации |
2. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО |
3. Юридический адрес: |
4. Фактический адрес: |
5. Руководитель юридического лица: должность, Ф.И.О. (полностью), телефон/факс/ e-mail |
6. Банковские реквизиты (может быть несколько): |
6.1. Наименование обслуживающего банка |
6.2. Расчетный счет |
6.3. Корреспондентский счет |
6.4. Код БИК |
7. Наименование основного вида деятельности (код ОКВЭД с расшифровкой) |
8. Статус предприятия (микропредприятие/ малое предприятие/ среднее) |
9. Система налогообложения |
10. Наличие ограничений для оказания государственной поддержки (в соответствии с п. 3 Порядка предоставления грантов за счет средств бюджета Ставропольского края начинающим малым инновационным компаниям Ставропольского края на создание инновационной компании, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 21 сентября 2011 г. N 365-п) указать |
11. Сумма перечисленных налогов и иных обязательных платежей, в соответствии с применяемой системой налогообложения, в том числе перечисленных налогов в бюджет Ставропольского края и бюджет соответствующего муниципального образования, в году предшествующем году подачи заявления на конкурсный отбор (если срок деятельности юридического лица от одного года и более) (руб.) |
12. Наличие документов, подтверждающих исключительные права, права использования результатов интеллектуальной деятельности (перечислить) или заключения научной организации, осуществляющей основную деятельность в сфере деятельности заявителя, о наличии в бизнес-плане и научно-техническом обосновании инновационного проекта мероприятий по осуществлению инноваций, (указать) |
13. Численность работников и средний уровень заработной платы (руб.) всех работников заявителя |
14. Эффективность реализации инновационного проекта (бизнес-плана): |
14.1. Стоимость инновационного проекта (руб.) |
14.2. Количество планируемых к созданию дополнительных (постоянных) рабочих мест и средний уровень заработной платы (руб.) в ходе реализации инновационного проекта (бизнес-плана) |
14.3. Экономическая эффективность реализации инновационного проекта по бизнес-плану (чистый доход по бизнес-плану, по отношению к инвестиционным затратам) (%) |
14.4. Бюджетная эффективность реализации инновационного проекта по бизнес-плану (величина планируемых налогов и иных обязательных платежей (сумма налогов нарастающим итогом), по отношению к запрашиваемой сумме гранта) (%) |
14.5. Доля собственных средств начинающей малой инновационной компании Ставропольского края в общем объеме средств, привлекаемых для реализации инновационного проекта (бизнес-плана) (%, руб.) |
14.6. Доля инновационных товаров, работ, услуг в общем объеме товаров, работ, услуг начинающей малой инн овационной компании (%) |
14.7. Срок окупаемости инновационного проекта (мес.) |
14.8. Планируемая выручка от реализации инновационных товаров (выполненных инновационных работ, услуг) (тыс. рублей) |
14.9. Планируемые налоговые платежи в бюджет Ставропольского края и бюджет соответствующего муниципального образования Ставропольского края в соответствии с применяемой системой налогообложения (тыс. рублей) |
15. Перечень целевых расходов в рамках реализации инновационного проекта (бизнес-плана) (в соответствии с пунктом 5 Порядка предоставления грантов за счет средств бюджета Ставропольского края начинающим малым инновационным компаниям Ставропольского края на создание инновационной компании, утвержденного постановлением Правительства Ставропольского края от 21 сентября 2011 г. N 365-п) и их стоимость (руб.) |
15.1. Перечень документов, подтверждающих целевые расходы (если расходы произведены) (наименование, реквизиты, сумма) |
--------------------------------
<*> Заявитель несет ответственность за достоверность представляемых им министерству экономического развития Ставропольского края сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение:
1) копии учредительных документов и всех изменений к ним, заверенные нотариально;
2) справка с указанием среднесписочной численности работников (по категориям работающих) и среднего уровня заработной платы всех работников заявителя (по категориям работающих);
3) бизнес-план (технико-экономическое обоснование) реализации инновационного проекта, заявленного на конкурсный отбор, по форме, утверждаемой министерством экономического развития Ставропольского края;
4) научно-техническое обоснование инновационного проекта по форме, утверждаемой министерством экономического развития Ставропольского края;
5) документы, подтверждающие наличие производственных и других помещений, если такие имеются, а также квалифицированных кадров, необходимых для реализации инновационного проекта;
6) справка заявителя о том, что на имущество заявителя в установленном порядке не наложен арест или не обращено взыскание;
7) справка заявителя об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате работникам;
8) документы, подтверждающие исключительные права заявителя, права использования заявителем результатов интеллектуальной деятельности, или заключение научной организации, осуществляющей основную деятельность в сфере деятельности заявителя, о наличии в бизнес-плане и научно-техническом обосновании инновационного проекта мероприятий по осуществлению инноваций по форме, утверждаемой министерством;
9) иные документы, представляемые заявителем по собственной инициативе.
Достоверность представленной информации гарантирую.
Согласен на обработку представляемых персональных данных и данных о
деятельности
__________________________________________________________________________.
наименование юридического лица
Согласен на осуществление министерством экономического развития
Ставропольского края и органами государственного финансового контроля
проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта.
____________________________ _______________ ______________________________
должность руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
юридического лица
М.П.
Утверждена
приказом
министерства экономического развития
Ставропольского края
от 10 октября 2011 г. N 315/од