Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению медалью "За заслуги перед Ставропольским краем"
_______________________________
(субъект Российской Федерации,
______________________________
город, район, село)
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя, отчество _________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
(точное наименование организации,
ее филиала либо представительства)
3. Пол _______________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование ________________________________________________________
(уровень образования и квалификация по профессии, специальности
или направлению подготовки, наименование образовательной
организации, год окончания)
_______________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений
_______________________________________________________________________
9. Какими наградами Ставропольского края награжден(а), даты награждений
_______________________________________________________________________
10. Домашний адрес ____________________________________________________
11. Общий стаж работы _____ Стаж работы в отрасли _____________________