(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 08.02.2022 N 59)
Форма
Министру труда и
социальной защиты населения
Ставропольского края
___________________________
инициалы, фамилия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении направления на бесплатное обеспечение
протезно-ортопедическими изделиями
Гражданин _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
Документ, удостоверяющий личность ________________ серия _____ N ______
дата выдачи: ___.___._____, кем выдан: ________________________________
______________________________________________________________________.
Дата рождения: _______.________._______.
Адрес регистрации: ____________________________________________________
______________________________________________________________________.
Адрес проживания: _____________________________________________________
______________________________________________________________________.
Адрес пребывания (при наличии): _______________________________________
______________________________________________________________________.
Контактные телефоны __________________________________________________,
e-mail: _________________________ (при наличии).
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) направляемого
лица: ____________________________________________________________________.
(заполняется по желанию)
Прошу выдать направление ______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)