Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по приему
заявлений, документов и принятие решений о выплате
единовременной материальной помощи и финансовой
помощи гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера в Ставропольском крае, в связи
с утратой ими имущества первой необходимости

Министру труда и социальной

защиты населения

Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и выплате единовременной материальной помощи

гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации

природного (техногенного) характера в Ставропольском крае

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________тел. N ______________________________________

Паспорт:


Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу мне назначить и выплатить единовременную материальную помощь как лицу, пострадавшему в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Ставропольском крае.

Сообщаю информацию о членах семьи, имеющих право на единовременную материальную помощь:


N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи < * >	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

Для назначения и выплаты единовременной материальной помощи предоставляю следующие документы:


N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
3.	Копия документа с реквизитами банковского счета для зачисления пособия

Прошу единовременную материальную помощь перечислить в кредитное

учреждение: _______________________________________________________________

(наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения)