Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по приему
заявлений, документов и принятию решений о выплате
единовременного пособия и на оплату расходов
по погребению членам семьи (супруге (супругу),
детям, родителям, лицам, находившимся на иждивении)
гражданина, погибшего (умершего) в результате
террористического акта и (или) при пресечении
террористического акта правомерными действиями

Министерство труда и социальной защиты населения

Ставропольского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от единовременного пособия в пользу другого

члена семьи, имеющего право на его выплату

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество члена семьи, отказывающегося

от единовременного пособия, степень родства)

являющийся членом семьи гр. _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

погибшего (умершего) в результате террористического акта и (или) при

пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, дата теракта)

отказываюсь от получения единовременного пособия в пользу гр. _____________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, степень родства

по отношению к погибшему (умершему))

"__" _________ 20___ г. ___________________

(подпись)