Министерство труда и социальной защиты населения
Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от единовременного пособия в пользу другого
члена семьи, имеющего право на его выплату
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество члена семьи, отказывающегося
от единовременного пособия, степень родства)
являющийся членом семьи гр. _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))
погибшего (умершего) в результате террористического акта и (или) при
пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, дата теракта)
отказываюсь от получения единовременного пособия в пользу гр. _____________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, степень родства
по отношению к погибшему (умершему))
"__" _________ 20___ г. ___________________
(подпись)