Акт материально-бытового обследования условий проживания заявителя
"___" ________ 20_____ г. _______________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________ Образование ___________________________________
Проживающий по адресу: ______________________________________________________________________
Паспорт: серия _________________ N ______________ выдан ______________________"____"______ 20__г.
Пенсионное удостоверение: N __________________________________________________________________
Пенсионер по ___________________________________ Инвалид ________________ Группа _____________
старости, инвалидности общее, войны
Участник ВОВ________________________________________________________________________________
1. Условия проживания, место проживания _______________________________________________________
(частный дом, квартира (этаж), другое (указать)
__________________________________________________ Общая площадь (кв.м.) ______________________
2. Характеристика жилья: вид отопления __________________________________________________________
наличие горячей воды _______________________ водоснабжение ____________________________________
наличие канализации __________________________________________________________________________
электроснабжение ________________________________________ санитарное состояние жилья ___________
бытовые приборы _____________________________________________________________________________
общее техническое состояние дома (квартиры) ____________________________________________________
3. Внешнее окружение жилища: магазин _______________________________________ медпункт _________
почтовый пункт ______________________________________ транспортное сообщение __________________
4. Характеристика имущественного положения:
Размер пенсии с компенсацией _____________________________________ среднедуш. доход ____________
Земельный участок ___________________________________________ подсобное хозяйство ______________
5. Семейное положение ______________________________________________________________________
Ф.И.О. | Степень | Год рождения | Род занятий (работает, учится, получает пенсию и т.д.) | Доходы | ||
зарплата | пенсия | пособие, стипен | ||||