АНКЕТА гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых и инвалидов (заполняется управлением труда и социальной защиты населения по месту жительства)
1. Биографические данные
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________
Отчество _________________________
Дата рождения _____________________
Пол____________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
______________________________________________________________
Образование _______________________________________________________
Профессия (основная) ______________________________________________
Дата ухода на пенсию_______________________________________________
Общий трудовой стаж_______________________________________________
Место регистрации _________________________________________________
Место проживания _________________________________________________
N телефона (дом.) _________________________________________________
Социальный статус | пенсионер |
гражданина | инвалид |
(нужное подчеркнуть): | лицо БОМЖ |
освободившийся из мест лишения свободы | |
беженец | |
вынужденный переселенец; | |
иное (указать)___________________________________ |
Право гражданина на меры социальной поддержки | Серия, | Дата | Кем |
инвалид ВОВ | |||
участник ВОВ | |||
инвалид боевых действий | |||
вдова участника ВОВ | |||
ветеран труда | |||
труженик тыла | |||
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку "Теча") | |||
реабилитированный гражданин | |||
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий | |||
иное (указать) |
2. Материальное положение заявителя
Источники дохода | Вид пенсии | Размер, руб. |
пенсия | по старости | |
по случаю потери кормильца | ||
по инвалидности | ||
социальная пенсия | ||
пенсия участника войны | ||
пенсия инвалида войны | ||
пенсия членов семей погибших военнослужащих | ||
пенсия за выслугу лет | ||
ЕДВ | ||
соцпакет | ||
алименты | ||
доход от земельного участка, сдачи в аренду жилья, др. | ||
иное (указать) | ||
Размер совокупного дохода, руб. | ||
3. Семейное положение
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):