Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированным-несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, зараженным вирусом иммунодефицита человека в лечебных учреждениях Ставропольского края
Гр.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес ____________________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N __________________________________
Паспорт
Серия | Дата выдачи | |
Номер | Дата рождения | |
Кем выдан | ||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 17.2 Закона Ставропольского края от 06.12.2005 г. N 62-кз "Об организации здравоохранения в Ставропольском крае".
Для назначения ежемесячной денежной выплаты предоставляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):
N п/п | Наименование документов | Кол-во экз. |
1. | паспорт | |
2. | свидетельство о рождении ВИЧ-инфицированного-несовершеннолетнего | |
3. | справка из государственного учреждения здравоохранения "Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" | |
4. | справка с места жительства ВИЧ-инфицированного-несовершеннолетнего о составе семьи | |
Дополнительно предоставляю: | ||
5. | решение органа опеки (попечительства) об установлении опеки (попечительства) над ВИЧ-инфицированным-несовершеннолетним | |
6. |
Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату в выплату в Северо-Кавказский банк Сбербанка России_________________________________ на счет N _________________________
на имя ______________________________________________________________________
В случае выезда за пределы Ставропольского края обязуюсь своевременно сообщить в министерство. В случае обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в полном объеме. Разрешаю министерству проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления ежемесячной денежной выплаты.
Дата______________________ Подпись получателя _______________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. ________________________________________________ (Ф.И.О.) приняты (дата) и зарегистрированы N ________________________ ___________________________(подпись специалиста, принявшего документы) ______________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. _____________________________________________________ (Ф.И.О.)
Приняты ___________________ (дата) и зарегистрированы N _______________________________
перечень документов с указанием их наименования, реквизитов и
количества листов ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ф.И.О., телефон спец-та, принявшего документы