Директору государственного учреждения социального обслуживания
____________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
(дата, месяц, и год рождения)
_____________________________________
(адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня на ______________________________________
(постоянное, временное, на срок______________)
социальное (социально-медицинское) обслуживание на дому.
(подчеркнуть)
С условиями зачисления и снятия с социального обслуживания, с перечнями гарантированных государством социальных услуг и дополнительных услуг, оказываемых учреждением, тарифами на них, порядком оплаты, государственным стандартом Ставропольского края "Социальное и социально-медицинское обслуживание на дому граждан пожилого возраста и инвалидов", правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).
Выполнение договорных обязательств по обслуживанию гарантирую.
Дата заполнения __________ ___________________(инициалы, фамилия)
(подпись заявителя)