МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА гражданина пожилого возраста и инвалида, оформляющегося на стационарное социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых и инвалидов
Наименование ЛПУ, выдавшего карту _________________________________
Адрес_____________________________________________________________Ф.И.О. ____________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Состояние здоровья_________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, нуждается в постороннем уходе)
Заключение врачей-специалистов
(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия или отсутствия показаний к нахождению в стационарном учреждении
Терапевт_____________________________________________________________________________________________________
Гинеколог/ уролог _____________________________________________________________
Фтизиатр_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Хирург_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Окулист______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Онколог______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оториноларинголог____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дерматовенеролог_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Психиатр_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Другие специалисты _______________________________________________
по показаниям
Заключение ВК __________________________________________________