Основные сведения
1.ФИО_________________________________________________________________
печатными буквами
Пол
Дата рождения
4. Номер пенсионного удостоверения______________________
Степень (группа) инвалидности Дата переосвидетельствования
Домашний адрес _____________
Документ, удостоверяющий личность _____________
Тип учреждения: ДИ, ПНИ, ДДИ (нужное подчеркнуть)
Категория льготника _________________
10. Район регистрации _________________
Категория пенсионирования ___________________________________________
Прямые родственники _________________________________________
13. Законный представитель ______________________________________________
опекун, попечитель, непосредственно орган опеки и попечительства в лице
Заключение социального работника
_______________________________________________________________________________________________________
нуждается во временном или постоянном обслуживании
Данные паспорта, свидетельства о рождении, наличия документов необходимых для оформления на стационарное социальное обслуживание проверил:
__________________________________________________________________
должность, ФИО лица, оформившего бланк
"____"___________20__ г. _______________
подпись лица, оформившего бланк