УТВЕРЖДАЮ
Руководитель государственного
учреждения социального
обслуживания - центра
социального обслуживания
населения района (города)
Личная подпись, фамилия руководителя
м.п.
"___"________________200___ г.
АКТ обследования материально-бытовых условий проживания
"____"_____________200___ г.
Комиссия в составе:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
обследованы условия проживания гр. _____________________________________________
__________________________________________________________________
Проживающего по адресу:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт: серия________________N _______________ выдан_________________________
__________________________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Состав семьи и уровень доходов обследуемого
N | ФИО | Родственное | Дата | Место работы (учебы), должность | Размер, источники дохода |
Размер среднедушевого дохода __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие льгот и основание для их предоставления__________________________________
Характеристика занимаемого жилого помещения ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________