Заявление о назначении дополнительной ежемесячной денежной выплаты ВИЧ-инфицированным, зараженным вирусом иммунодефицита человека в медицинских организациях, расположенных на территории Ставропольского края
Гр.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес ____________________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N __________________________________
Паспорт
Серия | Дата выдачи | |
Номер | Дата рождения | |
Кем выдан | ||
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 17.1 Закона Ставропольского края от 06.12.2005 г. N 62-кз "Об организации здравоохранения в Ставропольском крае".
Для назначения дополнительной ежемесячной денежной выплаты предоставляю следующие документы (их заверенные в установленном порядке копии):
N п/п | Наименование документов | Кол-во экз. |
1. | паспорт | |
2. | свидетельство о рождении ВИЧ-инфицированного-несовершеннолетнего | |
3. | справка из государственного учреждения здравоохранения "Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" | |
4. | справка с места жительства ВИЧ-инфицированного-несовершеннолетнего о составе семьи | |
Дополнительно предоставляю: | ||
5. | решение органа опеки (попечительства) об установлении опеки (попечительства) над ВИЧ-инфицированным- несовершеннолетним | |
6. |
Прошу выплачивать дополнительную ежемесячную денежную выплату в Северо-Кавказский банк Сбербанка России _______________________________ на счет N ______________________
на имя ______________________________________________________________________
В случае выезда за пределы Ставропольского края обязуюсь своевременно сообщить в министерство. В случае обнаружения переплаты, произведенной по моей вине, обязуюсь возместить ее в полном объеме. Разрешаю министерству проводить проверку представленных мною сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном порядке в целях перечисления дополнительной ежемесячной денежной выплаты.
Дата______________________ Подпись получателя _______________
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр._____________________________________________ (Ф.И.О.) приняты (дата) и зарегистрированы N ________________________ ___________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) ______________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка в приеме документов
Заявление и документы гр. _____________________________________________________ (Ф.И.О.)
Приняты ___________________ (дата) и зарегистрированы N _______________________________
перечень документов с указанием их наименования, реквизитов и количества листов
_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О., телефон спец-та, принявшего документы