┌══════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════‰
│Штамп государственного │ ___________________________________________ │
│учреждения социального │ (наименование органа по труду и СЗН) │
│обслуживания - центра │ ___________________________________________ │
│социального обслуживания │ ___________________________________________ │
│населения Ставропольского │ │
│края │ │
└══════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════…
Справка
о пребывании гражданина в государственном бюджетном
учреждении социального обслуживания населения
"Краевой социально-оздоровительный центр "Кавказ"
Сведения о заявителе:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Категория | Дата заезда | Дата выбытия |
Основания для предоставления сведений: ____________________________________
(отрывной талон)
___________________________ _________________ _____________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
специалиста, ответственного
за предоставление сведений)
тел. исполнителя: _________________ его e-mail: ___________________________
_______________________________ _____________ _____________________________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)