(введено постановлением Губернатора Ставропольского края от 16.11.2015 N 625)
Типовая форма
СОГЛАСИЕ
на принятие решений, порождающих юридические последствия
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия,
номер, кем выдан и дата выдачи)
в соответствии со статьей 16 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Правительству Ставропольского
края в лице аппарата Правительства Ставропольского края, расположенному по
адресу: 355025, г. Ставрополь, пл. Ленина, 1, на принятие решений,
порождающих юридические последствия в отношении меня или иным образом
затрагивающих мои права и законные интересы, на основании исключительно
автоматизированной обработки моих персональных данных, а именно ___________
(указать, на принятие
___________________________________________________________________________
каких именно решений субъектом персональных данных дается согласие)
Настоящее Согласие действует до момента принятия оператором решения о
прекращении обработки персональных данных и (или) уничтожения документов,
содержащих персональные данные.
Настоящее Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании
моего письменного заявления.
"___" __________________ 20___ г. _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)