(введено приказом министерства социального развития и занятости населения Ставропольского края от 10.01.2012 N 1; в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 22.06.2015 N 234, от 14.10.2020 N 339, от 22.02.2022 N 77)
В ____________________________________________
(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)
____________________________________________
____________________________________________
Заявление
об изменении выплатных реквизитов (способа выплаты) доплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
паспорт гражданина Российской Федерации: серия ____________________________
N _____________________________ дата выдачи: ___________________________ г.
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<*> страховой номер индивидуального лицевого счета
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ - │ │ │ │
└══… └══… └══… └══… └══… └══… └══… └══… └══… └══… └══…,
<*> адрес регистрации по месту жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
<*> адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ____________________
___________________________________________________________________________
<*> адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): _____________
___________________________________________________________________________
<*> контактный телефон _____________, e-mail: ________________ (если есть).
<*> прежние фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
Прошу изменить выплатные реквизиты (способ выплаты, фамилию, имя,
отчество (при наличии)) ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой
гражданам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или
заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы в