Заявление. о согласии на обработку персональных данных
Я,________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на
обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.
Для оформления всей необходимой документации сообщаю следующие
данные:
Пациент:
Фамилия, имя, отчество____________________________________________
Дата рождения____________________________________________________
снилс___________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность (свидетельство о рождении, паспорт)
серия, N , когда и кем выдан__________________________________________
Страховой медицинский полис______________________________________
Адрес регистрации_________________________________________________
Адрес фактического проживания____________________________________
Социальный статус: 1. неорганизован, 2. дошкольник, 3. учащийся,
4. работающий, 5. неработающий.
Инвалидность установлена ДА НЕТ, группа
Контактные телефоны______________________________________________
В связи с наличием права на получение государственной социальной помощи в
виде набора социальных услуг, прошу выдать талоны для получения
специальных талонов на проезд к месту лечения для получения медицинской
помощи. Да Нет
Сведения о сопровождающем (для инвалидов I гр.):
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
дата рождения_____________________________________________________