В МЗ СК (орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие МЗ СК (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в
сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
1. Дата рождения ______________________________________ (число, месяц, год)
2. Пол (женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт _____________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания, контактный телефон ______________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________