ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ УСЛУГЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ДОМА РЕБЕНКА" (с изменениями на: 03.04.2015)

АКТ об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

     Руководитель медицинской организации _________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     лечащий врач _________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     юрист ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     при участии представителя органа опеки и попечительства ______________,

     (должность, фамилия, имя, отчество)

     составили настоящий акт о том, что "___" _____________________ _____ г.

     (дата)

     в ________ часов ___________ минут

     _______________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации)

     гражданка,  не  предъявившая  документ,  удостоверяющий  ее личность, и

     сообщившая о себе следующие сведения _____________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     проживающая по адресу: ___________________________________________ <*>,

     родила   ребенка   (обратилась  после  родов  с  ребенком)  и  покинула

     медицинскую   организацию,   оставив   ребенка,   не  оформив  согласие  на

     усыновление (удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени,

     отчества   и   временном   помещении   ребенка  на  полное  государственное

     обеспечение.

     Сведения о ребенке: ____________ пол, дата рождения: "____" ________ г.

     Руководитель медицинской организации ___________ __________________________

     (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

     Лечащий врач ____________ _________________________________________ _______

     (подпись)          (инициалы, фамилия)                (дата)

     Юрист        ____________ _________________________________________ _______

     (подпись)          (инициалы, фамилия)                (дата)

     Представитель органа

     опеки и попечительства _______________ ____________________________ _______

     (подпись)          (инициалы, фамилия)     (дата)

     М.П.

     ________________

<*> Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства указываются со слов гражданки.