ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИЕМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПОСТАНОВКА НА УЧЕТ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ОБ УСЛУГЕ И НАПРАВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ, В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ДОМА РЕБЕНКА" (с изменениями на: 03.04.2015)

ЗАЯВЛЕНИЕ о временном устройстве ребенка в дом ребенка

     О себе сообщаю следующее:

     Ф.И.О. ________________________________________________________________

     Дата и место рождения _________________________________________________

     Место жительства ______________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Прописан (когда, по какому адресу) ____________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Паспорт N ____________ серия ____________ выдан _______________________

     ___________________________________________________________________________

     Семейное положение ____________________________________________________

     Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)

     ___________________________________________________________________________

     Прошу принять (передать) моего ребенка ________________________________

     года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме

     города ______________________, в дом ребенка на срок __________________

     Причина _______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Я  предупрежден(а), что в случае необоснованного отказа забрать ребенка

     в  указанный  в  заявлении срок, а также отказа от участия в его воспитании

     администрация  дома  ребенка  имеет  право  предъявить  в суд иск о лишении

     родительских прав.

     Подпись матери или лица, ее заменяющего _______________________________

     Подпись руководителя учреждения ___________________ (инициалы, фамилия)

     Дата ________________________________

     Печать учреждения