ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ ОБ УСЛУГЕ И НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ЛЕТ И СТАРШЕ), ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ГРАЖДАН, ПРИРАВНЕННЫХ К ДАННОЙ КАТЕГОРИИ, НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ

Приложение 2

Министру здравоохранения

Ставропольского края

В.Н.Мажарову

От (Ф.И.О. полностью) ______________

____________________________________

Год рождения _______________________

Группа инвалидности ________________

Адрес прописки _____________________

____________________________________

Социальное положение _______________

N N телефонов:

рабочий ____________________________

домашний ___________________________

сотовый ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий

___________________________________________________________________________

Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Планируемое время лечения _____________________________________________

Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).

Я, ______________________________________________________, даю согласие

министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и

использование моих персональных данных с целью организации оказания

санаторно-курортного лечения.

Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________