Выписка-направление
на лечение бесплодия с применением вспомогательных
репродуктивных технологий за счет средств бюджета
Ставропольского края
Наименование учреждения, адрес
Дата "__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт серия ________________________________ N _______________________
4. Фамилия, имя, отчество супруга _________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Телефон ________________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. Данные анамнеза: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Данные обследования:
- общий гинекологический осмотр;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- определение группы крови и резус-фактора;
- клинический анализ крови;
- биохимия крови (общий белок, печеночные пробы, С-реактивный белок,
мочевина, глюкоза);
- исследование системы гемостаза;
- липидограмма;
- анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C (действительны 3 месяца);