В министерство здравоохранения
Ставропольского края
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(адрес постоянного места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня в медицинское учреждение на лечение бесплодия с
применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств
бюджета Ставропольского края
"__" _____________________ г.
_____________________________
(подпись)