Заместителю министра здравоохранения
Ставропольского края
И.М.Скорик
От (ФИО полностью)_______________________
_________________________________________
Адрес прописки____________________________
__________________________________________
Социальное
положение________________________________
N N телефонов:____________________рабочий
________________________________домашний
__________________________________сотовый
заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий ______________________ моему ребенку ____________________________________
Наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания_____________________________________________________________
Планируемое время лечения (указать дату заезда) ________________________
Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).
Я (Ф.И.О. родителя),______________________________________, даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)
Дата_______________ _________________(личная подпись)