Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИЕМУ ЗАЯВЛЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ О САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ В САНАТОРИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий _______________ моему ребенку ___________________________________________

Наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания_____________________________________________________________

Планируемое время лечения (указать дату заезда) _________________________

Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).

Я ( Ф.И.О. родителя),______________________________________, даю согласие

министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)

Дата___________________________ ___________________________(личная подпись)