Прошу рассмотреть вопрос о выделении бюджетной путевки в санаторий _______________ моему ребенку ___________________________________________
Наблюдается в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания_____________________________________________________________
Планируемое время лечения (указать дату заезда) _________________________
Справка лечащего врача прилагается (форма N 070/у-04).
Я ( Ф.И.О. родителя),______________________________________, даю согласие
министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.
Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)
Дата___________________________ ___________________________(личная подпись)