Наименование учреждения, адрес
Дата "_____" ____________________ 200__г.
1.Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2.Дата рождения____________________________________________________
3.Паспорт серия _____________________________N ____________________
___________________________________________________________________
4.Фамилия, имя, отчество супруга __________________________________
5.Адрес____________________________________________________________
6.Телефон__________________________________________________________
7.Профессия, должность_____________________________________________
8.Данные анамнеза:_________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9.Диагноз__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10.Данные обследования:
-общий гинекологический осмотр;
-ультразвуковое исследование органов малого таза;
-определение группы крови и резус-фактора;
-клинический анализ крови;
-биохимия крови (общий белок, печеночные пробы, С - реактивный белок,
мочевина, глюкоза);
-исследование системы гемостаза;
-липидогромма;
-анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны
3 месяца);
-анализ крови на гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ),
лютеинизирующий (ЛГ), эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреотропный