|-|-------|------|-----|---|-----|------|-------|---------|-----|------|-----|------|------|-----|-----|------|
|N | Наиме-| Место|Фами-|Имя|От- | Дата |Возраст|Документ,|Диаг-| Адрес|Теле-| Дата | Дата | Дата| Ре- |Особые|
| |нование|нахож-|лия | |чест-|рожде-| на | удосто- | ноз | (по | фон | вне- |засе- |I по-|зуль-|отмет-|
| | ЛПУ | дение| | |во | ния | момент|вверяющий| | про- | | сения| Дания|пытки| тат | ки |
| | | | | | | | вклю- | личность| |писке)| |реестр|комис-| ЭКО | | |
| | | | | | | | чения | и место | | | | | сии | | | |
| | | | | | | | в ре- | прожива-| | | | | | | | |
| | | | | | | | естр | ния. | | | | | | | | |
| | | | | | | | | серия | | | | | | | | |
| | | | | | | | | номер | | | | | | | | |
|-|-------|------|-----|---|-----|------|-------|---------|-----|------|-----|------|------|-----|-----|------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|-|-------|------|-----|---|-----|------|-------|---------|-----|------|-----|------|------|-----|-----|------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-|-------|------|-----|---|-----|------|-------|---------|-----|------|-----|------|------|-----|-----|------|
Примечание:
пп. 1-12-заполняется акушером-гинекологом медицинской организации.
пп. 13-19-заполняется секретарем комиссии.