(форма)
ЗАЯВКА на соискание премии губернатора Магаданской области в области культуры и искусства
В номинации _______________________________________________________________
(наименование номинации)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (данные паспорта, ИНН,
СНИЛС) или наименование творческого коллектива
__________________________________________________________________________.
2. Число, месяц, год рождения гражданина или дата создания творческого
коллектива _______________________________________________________________.
3. Сфера деятельности ____________________________________________________.
4. Имеющиеся награды, присвоенные звания (при наличии) ____________________
__________________________________________________________________________.
5. Контактные сведения соискателя премии __________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, телефон, e-mail)
6. Контактные сведения органа, учреждения, организации, коллектива,
направившего документы на соискание премии
__________________________________________________________________________.
(наименование, почтовый адрес, телефон, e-mail)
Дата "___" _____________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
должность ______________________________, подпись ________________________.
м.п. (при наличии)