---------------------------------------T-----------------------------------
ОН ¦ ОНА
---------------------------------------+-----------------------------------
1. Фамилия ¦
до расторжения брака ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
2. Фамилия ¦
после расторжения брака ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
3. Имя ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
4. Отчество ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
5. Дата рождения "__" __________ года¦ "__" ___________ ____ года
---------------------------------------+-----------------------------------
6. Место рождения ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
7. Гражданство ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
8. Национальность ¦
(графа заполняется по желанию ¦
заявителя) ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года
---------------------------------------------------------------------------
Стр. 2
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей,