(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
_________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “ | ” | г. |
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что __________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
Отец | мать | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Дата рождения | “ | ” | г. | “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||
3. | Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Место жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Документ, удостоверяющий лич- | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ность | наименование документа | наименование документа | |||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего документ | наименование органа, выдавшего документ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
“ | ” | г. | “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
8. | Реквизиты записи акта о заключе- | запись акта о заключении брака | |||||||||||||||||||||||||||||||
нии брака | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | N | от “ | ” | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
Фамилии_________________________________________________________
имени ____________________________________________________________
отчества__________________________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.