от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
---------------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
---------------------------------------T-----------------------------------
1. Фамилия ¦2. Имя
---------------------------------------+-----------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
---------------------------------------+-----------------------------------
5. Дата рождения "__" ____________________ года
---------------------------------------------------------------------------
6. Место рождения
---------------------------------------------------------------------------
7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _____________ года
номер записи акта __________________________________________
о рождении (наименование органа ЗАГСа)
---------------------------------------------------------------------------
8. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства
---------------------------------------T-----------------------------------
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
---------------------------------------+-----------------------------------
9. Фамилия ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
10. Имя ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
11. Отчество ¦
---------------------------------------+-----------------------------------
12. Дата рождения "__" __________ года¦ "__" _______________ года
---------------------------------------+-----------------------------------